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| (suncity form) | 年 月 日 |
| 商品 番号 |
商品名 | 量目 | 税込価格(円) | 注文数 | 備考 |
| １ | さんさ | １０Ｋｇ | ４，８１５ | ||
| ２ | ５Ｋｇ | ２，８１５ | |||
| ３ | つがる | １０Ｋｇ | ４，８１５ | ||
| ４ | ５Ｋｇ | ２，８１５ | |||
| ５ | あかぎ | １０Ｋｇ | ４，８１５ | ||
| ６ | ５Ｋｇ | ２，８１５ | |||
| ７ | 紅玉 | ５Ｋｇ | ３、３１５ | ||
| ８ | 陽光 | １０Ｋｇ | ５，８１５ | ||
| ９ | ５Ｋｇ | ３，３１５ | |||
| １０ | 新世界 | １０Ｋｇ | ５，８１５ | ||
| １１ | ５Ｋｇ | ３，３１５ | |||
| １２ | ぐんま名月 | １０Ｋｇ | ５，８１５ | ||
| １３ | ５Ｋｇ | ３，３１５ | |||
| １４ | 王林 | １０Ｋｇ | ５，８１５ | ||
| １５ | ５Ｋｇ | ３，３１５ | |||
| １６ | サンふじ | １０Ｋｇ | ５，８１５ | ||
| １７ | ５Ｋｇ | ３，３１５ |
| ご注文者 | お名前 | フリガナ | ||
| ご住所 | 〒 | |||
| 電話番号 | FAX | |||
| 電話連絡可能な時間帯 | ||||
| 送り先 | お名前 | フリガナ | ||
| ご住所 | 〒 | |||
| 電話番号 | ||||
| 時間指定 | ・指定なし ・午前中 ・12〜14時 ・14〜16時 ・16〜18時・18〜20時 ・20〜21時 |
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| お申し込み お問い合わせ |
FAX | 0278-23-9367 | ||
| TEL | 0278-23-9367 | |||